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健康保険
各種申請・届出用紙ダウンロード

用紙サイズの確認と用紙が裏紙ではないことを確認してください。

●各種届出用紙(PDFファイル)をダウンロードすることができます。記入例を参考に、AファイルまたはBファイルのいずれかに記入してください。

◆Aファイルは、印刷したものに記入するタイプです。

◆Bファイルはキーボード入力により直接記入し、それを印刷するタイプです。

● 用紙のダウンロードには、Adobe®Reader®が必要です。お持ちでない場合は、下のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

●PDFファイルに記入後、保存できない場合などは、下のアイコンをクリックして最新のAdobe®Reader®をクリックしてダウンロードしてください。


適用関係申請用紙

A
印刷したものに
記入するタイプ

B
キーボード入力により直接記入し、それを印刷するタイプ
被保険者資格取得届記入例    
被保険者資格喪失届記入例    
被保険者証記載事項変更(訂正)届記入例 書類の出力 書類の出力
任意継続・特例退職被保険者証記載事項変更(訂正)届 記入例 書類の出力 書類の出力
被保険者証(紛失・き損)届・再交付申請書記入例 書類の出力 書類の出力
被保険者証回収不能届 記入例 書類の出力 書類の出力
被扶養者(異動)届記入例    
適用事業所所在地・名称変更(訂正)届(管轄内)記入例    
適用事業所所在地・名称変更(訂正)届(管轄外)記入例    
事業所関係変更(訂正)届記入例    
事業主現住所届記入例    
育児休業取得者申出書記入例    
育児休業取得者終了(変更)届記入例    
被保険者報酬月額算定基礎届記入例    
被保険者報酬月額変更届記入例    
育児休業等終了時報酬月額変更届記入例    
被保険者賞与支払届総括表記入例    
被保険者賞与支払届記入例    
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書記入例    
 念書記入例
書類の出力
書類の出力
健康保険特例退職被保険者資格取得申請書記入例
 
 
 念書記入例
書類の出力
書類の出力
介護保険適用除外該当・非該当届記入例    

給付関係申請用紙
A
B
健康保険限度額適用認定申請書記入例 書類の出力 書類の出力
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書記入例 書類の出力 書類の出力
療養費支給申請書
A3サイズでプリントできない場合は、他のサイズでプリント後、拡大コピーなどによりA3サイズにしてご利用ください。
記入例 書類の出力 書類の出力
海外療養費支給申請書添付書類記入例    
健康保険標準負担額減額申請書記入例 書類の出力 書類の出力
健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書記入例 書類の出力 書類の出力
移送費支給申請書記入例 書類の出力 書類の出力
傷病手当金請求書
A3サイズでプリントできない場合は、他のサイズでプリント後、拡大コピーなどによりA3サイズにしてご利用ください。
記入例 書類の出力 書類の出力
出産手当金請求書
A3サイズでプリントできない場合は、他のサイズでプリント後、拡大コピーなどによりA3サイズにしてご利用ください。
記入例 書類の出力 書類の出力
出産育児一時金(付加金)請求書
この用紙はA4サイズでプリントしてください。
記入例 書類の出力 書類の出力
埋葬料(費)付加金請求書
この用紙はA4サイズでプリントしてください。
記入例 書類の出力 書類の出力
第三者の行為による傷病届記入例 書類の出力 書類の出力
健康保険高額療養費つなぎ資金貸付申込書記入例    
健康保険高額療養費支給申請書記入例    
保険診療対象点数等証明書記入例    
健康保険出産費資金貸付申込書記入例    

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