携帯サイト サイト内検索 プライバシーポリシー サイトマップ ホームへ
携帯サイト サイト内検索 プライバシー
ポリシー
サイトマップ HOME
健康保険
各種申請・届出用紙ダウンロード

用紙サイズの確認と用紙が裏紙ではないことを確認してください。

●各種届出用紙(PDFファイル)をダウンロードすることができます。記入例を参考に、AファイルまたはBファイルのいずれかに記入してください。

◆Aファイルは、印刷したものに記入するタイプです。

◆Bファイルはキーボード入力により直接記入し、それを印刷するタイプです。

● 用紙のダウンロードには、Adobe®Reader®が必要です。お持ちでない場合は、下のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

●PDFファイルに記入後、保存できない場合などは、下のアイコンをクリックして最新のAdobe®Reader®をクリックしてダウンロードしてください。


書式名

データ形式

被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等

(記入例を含むエクセルシート)
年間報酬の平均で算定することの申立書

(申立書本体)


適用関係申請用紙

A
印刷したものに
記入するタイプ

B
キーボード入力により直接記入し、それを印刷するタイプ
被保険者資格取得届 記入例 - -
被保険者資格喪失届記入例 - -
被保険者証記載事項変更(訂正)届記入例 書類の出力 書類の出力
任意継続・特例退職被保険者証記載事項変更(訂正)届 記入例 書類の出力 書類の出力
被保険者証(紛失・き損)届・再交付申請書記入例 書類の出力 書類の出力
被保険者証回収不能届 記入例 書類の出力 書類の出力
被扶養者(異動)届記入例 - -
適用事業所所在地・名称変更(訂正)届(管轄内)記入例 - -
適用事業所所在地・名称変更(訂正)届(管轄外)記入例 - -
事業所関係変更(訂正)届記入例 - -
事業主現住所届記入例 - -
育児休業取得者申出書記入例 - -
育児休業取得者終了(変更)届記入例 - -
産前産後休業取得者申出書 記入例 書類の出力 書類の出力
産前産後休業取得者変更(終了)届 記入例 書類の出力 書類の出力
被保険者報酬月額算定基礎届記入例 - -
被保険者報酬月額変更届記入例 - -
育児休業等終了時報酬月額変更届記入例 - -
産前産後休業終了時報酬月額変更届 記入例
書類の出力
書類の出力
被保険者賞与支払届総括表記入例 - -
被保険者賞与支払届記入例 - -
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書記入例 - -
 念書 記入例
書類の出力
書類の出力
本部用
任意継続被保険者資格喪失申出書
-
書類の出力
書類の出力
支部用
任意継続被保険者資格喪失申出書
-
書類の出力
書類の出力
特例退職被保険者資格取得申請書記入例
 
 
 念書記入例
書類の出力
書類の出力
特例退職被保険者資格喪失申出書 -
書類の出力
書類の出力
特例退職被保険者資格喪失申出書【注意事項】
書類の出力
介護保険適用除外該当・非該当届記入例 - -

給付関係申請用紙
A
B
健康保険限度額適用認定申請書 記入例 書類の出力 書類の出力
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書記入例 書類の出力 書類の出力
療養費支給申請書
A3サイズでプリントできない場合は、他のサイズでプリント後、拡大コピーなどによりA3サイズにしてご利用ください。
記入例 書類の出力 書類の出力
海外療養費支給申請書添付書類 - - -
健康保険標準負担額減額申請書記入例 書類の出力 書類の出力
健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書記入例 書類の出力
書類の出力
移送費支給申請書記入例 書類の出力 書類の出力
傷病手当金請求書
A3サイズでプリントできない場合は、他のサイズでプリント後、拡大コピーなどによりA3サイズにしてご利用ください。
記入例 書類の出力 書類の出力
出産手当金請求書
A3サイズでプリントできない場合は、他のサイズでプリント後、拡大コピーなどによりA3サイズにしてご利用ください。
記入例 書類の出力 書類の出力
出産育児一時金(付加金)請求書
この用紙はA4サイズでプリントしてください。
記入例 書類の出力 書類の出力
埋葬料(費)付加金請求書
この用紙はA4サイズでプリントしてください。
記入例 書類の出力 書類の出力













「第三者行為による傷病届」提出について
この用紙はA4サイズでプリントしてください。
記入例 書類の出力 書類の出力
第三者行為による傷病届
A3サイズでプリントできない場合は、他のサイズでプリント後、拡大コピーなどによりA3サイズにしてご利用ください。
書類の出力 書類の出力
誓約書
念書兼同意書
事故発生状況報告書
この用紙はA4サイズでプリントしてください。
書類の出力 書類の出力
健康保険高額療養費つなぎ資金貸付申込書記入例 - -
健康保険高額療養費支給申請書記入例 - -
保険診療対象点数等証明書記入例 - -
健康保険出産費資金貸付申込書記入例 - -

ページの先頭へ