出版健康保険組合

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出版健保のご案内

適用・給付

POINT
  • 用紙サイズの確認と用紙が裏紙ではないことを確認してください。
  • 各種届出用紙(PDFファイル)をダウンロードすることができます。記入例を参考に、AファイルまたはBファイルのいずれかに記入してください。
  • Aファイルは、印刷したものに記入するタイプです。
  • Bファイルはキーボード入力により直接記入し、それを印刷するタイプです。Internet Explorer8以上のバージョンでご利用ください。
  • 用紙のダウンロードには、Adobe® Reader®が必要です。
    PDFファイルに記入後、保存できない場合などは、最新のAdobe Readerダウンロードしてください。

    Adobe® Reader®

保険証・適用に関する書式

書式 記入例 A
印刷したものに
記入するタイプ
B
キーボード入力し
印刷するタイプ
  • 被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等
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  • 年間報酬の平均で算定することの申立書
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  • 被保険者資格取得届
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  • 被保険者資格喪失届
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  • 被保険者証記載事項変更(訂正)届
  • 任意継続・特例退職被保険者証記載事項変更(訂正)届
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  • 被保険者証(紛失・き損)届・再交付申請書
  • 被保険者証(紛失・き損)届・再交付申請書(任継・特退用)
  • 被保険者証回収不能届
  • 被扶養者(異動)届
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  • 無収入に関する現況届(事業所用)
  • 無収入に関する現況届(任継・特退用)
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  • 適用事業所所在地・名称変更(訂正)届(管轄内)
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  • 適用事業所所在地・名称変更(訂正)届(管轄外)
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  • 事業所関係変更(訂正)届
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  • 事業主現住所届
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  • 育児休業等取得者申出書
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  • 育児休業取得者終了(変更)届
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  • 産前産後休業取得者申出書 ※予定日起算
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  • 産前産後休業取得者申出書 ※出産日起算(予定日前出産)
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  • 産前産後休業取得者申出書 ※出産日起算(予定日後出産)
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  • 産前産後休業取得者変更(終了)届
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  • 被保険者報酬月額算定基礎届
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  • 被保険者報酬月額変更届
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  • 育児休業等終了時報酬月額変更届
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  • 産前産後休業終了時報酬月額変更届
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  • 被保険者賞与支払届総括表
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  • 被保険者賞与支払届
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  • 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
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  • 念書
  • 【本部用】任意継続被保険者資格喪失申出書
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  • 【支部用】任意継続被保険者資格喪失申出書
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  • 特例退職被保険者資格取得申請書
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  • 念書
  • 特例退職被保険者資格喪失申出書
  • 介護保険適用除外該当・非該当届
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  • 被保険者区分変更届
    70歳以上被用者区分変更届
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  • 特定適用事業所 該当/不該当届
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給付・請求に関する書式

書式 記入例 A
印刷したものに
記入するタイプ
B
キーボード入力し
印刷するタイプ
  • 健康保険限度額適用認定申請書
  • 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
  • 療養費支給申請書
  • 海外療養費支給申請書添付書類
    (調査に関わる同意書)
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  • 健康保険標準負担額減額申請書
  • 健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書
  • 移送費支給申請書
  • 傷病手当金請求書
  • 出産手当金請求書
  • 出産育児一時金(付加金)請求書
  • 埋葬料(費)付加金請求書
  • 第三者行為による傷病届
  • 「第三者行為による傷病届」提出について
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  • 誓約書/念書兼同意書/事故発生状況報告書
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  • 健康保険高額療養費支給申請書
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  • 保険診療対象点数等証明書
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  • 健康保険出産費資金貸付申込書
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A4縦 -
  • 出産費用貸付申出にかかる同意文書
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