出版健康保険組合

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出版健保のご案内

病気やけがをしたとき

病気やけがをしたとき

健康保険での診療(療養の給付)

保険医療機関(病・医院等)の窓口で「健康保険証」を提示し、診療を受けてください。医療費の自己負担は、被保険者・被扶養者3割(未就学児は2割)で受診できます。
また、入院時は食事負担として、1食に付360円の定額負担があります。

ただし、出版健保では、独自の給付として医療費の自己負担を軽減する付加給付制度があります。1医療機関で1ヵ月につき、請求書(レセプト)1件ごとに自己負担額(高額療養費を除く)から計算され、20,000円(標準報酬月額53万円~79万円の方は30,000円、83万円以上の方は40,000円)を控除(100円未満切り捨て)して、各事業所を通して自動的に支給されます。みなさまの実質的な自己負担は20,000円(標準報酬月額53万円~79万円の方は30,000円、83万円以上の方は40,000円)です。

例えば、一般の方で医療費が122,300円かかったとき
窓口自己負担額
(医療費の3割)
122,300円×3割=36,690円
出版健保独自の付加給付により
(20,000円を控除)
36,690円-20,000円=16,690円
  • ※16,600円がみなさまに払い戻されることになります。

高齢受給者(70歳以上75歳未満)の自己負担額

医療機関に受診する際は、「健康保険高齢受給者証」と「保険証」をあわせて提示ください。
「健康保険高齢受給者証」は、70歳から74歳までの方には、健保組合から交付いたします。
「高齢受給者証」提示の自己負担割合は、原則として2割(現役並み所得者〔標準報酬月額28万円以上、夫婦世帯で年収520万円以上〕の方は3割)となります。

  • ※誕生日が昭和14年4月2日~昭和19年4月1日の方は1割
    誕生日が昭和19年4月2日以降の方は2割
高齢受給者(70歳以上)の自己負担額
  個人単位
(外来)
世帯単位
(含む入院)
入院食事標準負担額
(1食当たり)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)
を超えた額の1%
360円
一般 12,000円 44,400円 360円
低所得者II 8,000円 24,600円 210円
(91日以降160円)
低所得者I 15,000円 100円

健康保険証なしで受診したとき、医療費を自分で支払ったとき[療養費・第二家族療養費]

出(旅)先で急病やけがで治療に急を要して、やむを得ず「健康保険証」を医療機関に提示できずに医療費全額を自分で支払った場合、みなさまが健保組合に請求すれば、医療費(療養費)が給付(健康保険で定めた額)されます。なお、緊急の際の利便性を考慮し、「健康保険証」は携帯しやすいカード式で1人1枚ずつ交付しています。お出かけ時に持参されると、この請求は未然に防げます。

海外で病気やけがをしたとき(海外療養費制度)

海外の医療機関で診療を受けた場合、帰国後、医療費の払い戻しを受けることができます。治療内容やそのレベルで医療費はそれぞれ国によって違いますが、払い戻しされる金額は国内の医療費を基準に計算されることになります。
そのため、海外で受診したときは、医療機関で発行された診療内容証明書、領収書、さらにこれらの翻訳文が必要になります。
ただし、海外治療を目的とした場合は、医療費の給付はされません。

  • 領収書
  • 診療内容証明書(医師の証明書)
  • 領収書・診療内容証明書の翻訳文(海外で受診の場合)・翻訳者の住所・氏名
  • 旅券(パスポート)その他、渡航した確認のできる書類の写し
  • 海外の診療内容について、健保組合が海外の医療機関に対し、照会することができる同意書

寝台車などを使用したとき[移送費]

病気やけがで入院や転医を医師が緊急やむを得ず必要と認めた場合などで、歩行が著しく困難なときに、出版健保が必要と認めた場合には、寝台車代、運賃など移送に要した費用が給付されます。
なお、移送費が支給される要件は、以下3つの要件を全て満たしていることが必要です。

  1. 適切な保険診療を受けるためであること
  2. 移動を行うことが著しく困難であること
  3. 緊急その他やむを得ないものであること

移送費の額は、最も経済的な通常の経路・方法により移送された場合の交通費にもとづいて、保険者が算定した額の範囲内での実費となります。医師の指示により看護師などが同乗した場合は、1人までの交通費が移送費として支給されます。また、医師、看護師等の付添人による医学的管理などについて、患者が費用(日当など)を支払った場合は、その費用が療養費として支給されます。

先進医療等を受けたとき[保険外併用療養費]

健康保険では、診療の中に保険では認められていない医療技術やサービスがひとつでもあると、通常なら保険でみてもらえるはずの入院料や診察料などもすべて患者負担になってしまいます。 しかし、厚生労働大臣が定めた「評価療養(先進医療など、将来、保険への導入が検討されているもの)」「患者申出療養(患者から最先端医療技術等と保険診療の併用を希望)」「選定療養(差額ベッドや前歯部の材料差額など、患者の選択によるもの)」については、その部分の費用を患者が自分で負担すれば、診察料や入院料など一般医療と共通する医療費は保険外併用療養費として健康保険の給付の対象になります。

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