出版健康保険組合

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出版健保のご案内

適用・給付

POINT
  • 用紙サイズの確認と用紙が裏紙ではないことを確認してください。
  • 各種届出用紙（PDFファイル）をダウンロードすることができます。記入例を参考に、AファイルまたはBファイルのいずれかに記入してください。
  • Aファイルは、印刷したものに記入するタイプです。
  • Bファイルはキーボード入力により直接記入し、それを印刷するタイプです。Internet Explorer8以上のバージョンでご利用ください。
  • 用紙のダウンロードには、Adobe® Reader®が必要です。
    PDFファイルに記入後、保存できない場合などは、最新のAdobe Readerをダウンロードしてください。
    Adobe® Reader®

保険証・適用に関する書式

書式 記入例 A
印刷したものに
記入するタイプ		 B
キーボード入力し
印刷するタイプ
  • 被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（定時決定用）
 - -
  • 被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用）
 記入例 A4縦 -
  • 年間報酬の平均で算定することの申立書
 - -
  • 被保険者報酬月額変更届(特例)
 - -
  • 新型コロナウイルス感染症の影響に伴う標準報酬月額の改定に係る申立書
 - A4縦 -
  • 新型コロナウイルス感染症の影響に伴う標準報酬月額の改定に係る同意書（参考様式）
 - -
  • 被保険者報酬月額変更届（8～12月を急減月とする場合）
 - A4縦 -
  • 被保険者報酬月額変更届（定時決定の保険者算定の特例に当たっての参考資料）
 - -
  • 被保険者報酬月額変更届（休業が回復した場合）
 - -
  • 新型コロナウイルス感染症の影響に伴う標準報酬月額の特例に係る申立書（8～12月を急減月とする場合）
 - A4縦 -
  • 新型コロナウイルス感染症の影響に伴う標準報酬月額の特例に係る同意書 （8～12月を急減月とする場合・8月報酬による定時決定の場合）
 - -
  • 被保険者資格取得届
  • マイナンバー（個人番号）届出書[追加分]
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  • 被保険者資格喪失届
  • 被保険者証記載事項変更（訂正）届
  • 被保険者氏名変更（訂正）届
  • 任意継続・特例退職被保険者証記載事項変更（訂正）届
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  • 被保険者証（紛失・き損）届・再交付申請書
  • 被保険者証（紛失・き損）届・再交付申請書（任継・特退用）
  • 被保険者証回収不能届
  • 被扶養者（異動）届
 - -
  • 無収入に関する現況届
  • 無収入に関する現況届（任継・特退用）
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  • 適用事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄内）
 - -
  • 適用事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄外）
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  • 事業所関係変更（訂正）届
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  • 事業主現住所届
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  • 育児休業等取得者申出書
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  • 育児休業取得者終了（変更）届
 - -
  • 産前産後休業取得者申出書　※予定日起算
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  • 産前産後休業取得者申出書　※出産日起算（予定日前出産）
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  • 産前産後休業取得者申出書　※出産日起算（予定日後出産）
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  • 産前産後休業取得者変更（終了）届
 - -
  • 被保険者報酬月額算定基礎届
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  • 被保険者報酬月額変更届
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  • 育児休業等終了時報酬月額変更届
 - -
  • 産前産後休業終了時報酬月額変更届
 - -
  • 被保険者賞与支払届総括表
  • 被保険者賞与支払届
  • 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
 - -
  • 念書
  • 【本部用】任意継続被保険者資格喪失申出書
 -
  • 【支部用】任意継続被保険者資格喪失申出書
 -
  • 特例退職被保険者資格取得申請書
 - -
  • 念書
  • 特例退職被保険者資格喪失申出書
  • 介護保険適用除外該当・非該当届
 - -
  • 被保険者区分変更届
    70歳以上被用者区分変更届
 -
  • 特定適用事業所　該当/不該当届
 -
  • 健康保険被扶養者調書
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  • 無収入に関する現況届（被扶養者調書用）
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◇出版企業年金基金　事務担当者の手続き「基金への届出事務」ページへ

給付・請求に関する書式

書式 記入例 A
印刷したものに
記入するタイプ		 B
キーボード入力し
印刷するタイプ
  • 健康保険限度額適用認定申請書
  • 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
  • 療養費支給申請書
  • 海外療養費支給申請書添付書類
    (調査に関わる同意書)
 -
  • 海外療養費支給申請書添付書類
    (診療内容証明書・領収明細書・歯科診療内容証明書)
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  • 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
    (非課税者用)
  • 健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書
    （非課税者用）
  • 移送費支給申請書
  • 傷病手当金請求書
  • 出産手当金請求書
  • 出産育児一時金（付加金）請求書
  • 出産育児一時金（付加金）支給申請書（受取代理用）
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  • 埋葬料（費）付加金請求書
  • 第三者行為による傷病届
  • 「第三者行為による傷病届」提出について
 - -
  • 誓約書／念書兼同意書／事故発生状況報告書
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  • 健康保険出産費資金貸付申込書
 - A4縦 -
  • 出産費用貸付申出にかかる同意文書
 A4縦 -
  • 健康保険一部負担金等 減額・免除・徴収猶予 申請書
    		•  - A4縦 -
  • 健康保険一部負担金等還付申請書
    		•  - A4縦 -
  • 健康保険関係証明書交付申請書
    		•  - A4縦 -
    • 保険給付金等「健保口口座」金融機関・受領代理人（指定・変更）届

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