• 保険証・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式

POINT

• 用紙サイズの確認と用紙が裏紙ではないことを確認してください。
• 各種届出用紙（PDFファイル）をダウンロードすることができます。記入例を参考に、AファイルまたはBファイルのいずれかに記入してください。
• Aファイルは、印刷したものに記入するタイプです。
• Bファイルはキーボード入力により直接記入し、それを印刷するタイプです。Internet Explorer8以上のバージョンでご利用ください。
  
• 用紙のダウンロードには、Adobe® Reader®が必要です。
  PDFファイルに記入後、保存できない場合などは、最新のAdobe Readerダウンロードしてください。
  Adobe® Reader®

保険証・適用に関する書式

書式	記入例	A 印刷したものに 記入するタイプ	B キーボード入力し 印刷するタイプ
被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（定時決定用）	-	A4縦	-
被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（定時・随時改定用）	記入例	A4縦	-
年間報酬の平均で算定することの申立書	-	A4縦	-
被保険者資格取得届	記入例	A4縦	A4縦
マイナンバー（個人番号）届出書[追加分]	-	A4横	-
被保険者資格喪失届	記入例	A4縦	A4縦
被保険者証記載事項変更（訂正）届	記入例	A4横	A4横
被保険者氏名変更（訂正）届	記入例	A4横	A4横
任意継続・特例退職被保険者証記載事項変更（訂正）届	-	A4横	A4横
被保険者証（紛失・き損）届・再交付申請書	記入例	A4縦	A4縦
被保険者証（紛失・き損）届・再交付申請書（任継・特退用）	記入例	A4縦	A4縦
被保険者証回収不能届	記入例	A4横	A4横
被扶養者（異動）届	記入例	-	-
無収入に関する現況届	記入例	A4縦	A4縦
無収入に関する現況届（任継・特退用）	-	A4縦	A4縦
適用事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄内）	記入例	-	-
適用事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄外）	記入例	-	-
事業所関係変更（訂正）届	記入例	-	-
事業主現住所届	記入例	-	-
育児休業等取得者申出書	記入例	-	-
育児休業取得者終了（変更）届	記入例	-	-
産前産後休業取得者申出書　※予定日起算	記入例	-	-
産前産後休業取得者申出書　※出産日起算（予定日前出産）	記入例	-	-
産前産後休業取得者申出書　※出産日起算（予定日後出産）	記入例	-	-
産前産後休業取得者変更（終了）届	記入例	-	-
被保険者報酬月額算定基礎届	記入例	-	-
被保険者報酬月額変更届	記入例	-	-
育児休業等終了時報酬月額変更届	記入例	-	-
産前産後休業終了時報酬月額変更届	記入例	-	-
被保険者賞与支払届総括表	記入例	A4縦	A4縦
被保険者賞与支払届	記入例	A4縦	A4縦
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書	記入例	-	-
念書	記入例	A4縦	A4縦
【本部用】任意継続被保険者資格喪失申出書	-	A4縦	A4縦
【支部用】任意継続被保険者資格喪失申出書	-	A4縦	A4縦
特例退職被保険者資格取得申請書	記入例	-	-
念書	記入例	A4縦	A4縦
特例退職被保険者資格喪失申出書	注意事項	A4縦	A4縦
介護保険適用除外該当・非該当届	記入例	-	-
被保険者区分変更届 70歳以上被用者区分変更届	-	A4縦	A4縦
特定適用事業所　該当/不該当届	-	A4縦	A4縦
健康保険被扶養者調書	-	A4縦	-
無収入に関する現況届（被扶養者調書用）	-	A4縦 A4縦	-

◇出版企業年金基金　事務担当者の手続き「基金への届出事務」ページへ

給付・請求に関する書式

書式	記入例	A 印刷したものに 記入するタイプ	B キーボード入力し 印刷するタイプ
健康保険限度額適用認定申請書	記入例	A4縦	A4縦
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	記入例	A4縦	A4縦
療養費支給申請書	記入例	A3横	A3横
海外療養費支給申請書添付書類 (調査に関わる同意書)	-	A4縦	A4縦
海外療養費支給申請書添付書類 (診療内容証明書・領収明細書・歯科診療内容証明書)	-	A4縦	A4縦
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (非課税者用)	記入例	A4縦	A4縦
健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書 （非課税者用）	記入例	A4縦	A4縦
移送費支給申請書	記入例	A3横	A3横
傷病手当金請求書	記入例	A4縦	準備中
出産手当金請求書	記入例	A3横	A3横
出産育児一時金（付加金）請求書	記入例	A4縦	A4縦
出産育児一時金（付加金）支給申請書（受取代理用）	記入例	A4縦	-
埋葬料（費）付加金請求書	記入例	A4縦	A4縦
第三者行為による傷病届	記入例	A4縦	A4縦
「第三者行為による傷病届」提出について	注意事項	-	-
誓約書／念書兼同意書／事故発生状況報告書	-	A4縦	A4縦
健康保険出産費資金貸付申込書	-	A4縦	-
出産費用貸付申出にかかる同意文書	記入例	A4縦	-
健康保険一部負担金等還付申請書	-	A4縦	-
健康保険一部負担金等 減額・免除・徴収猶予 申請書	-	A4縦	-
健康保険関係証明書交付申請書	-	A4縦	-
保険給付金等「健保口口座」金融機関・受領代理人（指定・変更）届	注意事項 記入例	A4縦	A4縦