給付
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 | A 印刷したものに 記入するタイプ |
B キーボード入力し 印刷するタイプ |
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| 1 | 健康保険限度額適用認定証交付申請書 「限度額適用認定証」の申請にかかるフローチャート ※マイナ証をお持ちの方は申請不要です。 |
記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 2 | 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (非課税者用) 「標準負担額減額認定証」の申請にかかるフローチャート |
記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 3 | 健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書 （非課税者用） |
記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 4 | 健康保険特定疾病認定申請書 「特定疾病療養受療証」の申請にかかるフローチャート |
記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 5 |
傷病手当金申請書 |
記入例 | A4縦 | 被保険者（申請者）・受領代理人記入用 事業主記入用 療養担当者記入用 |
| 6‐１ | 傷病手当金申請に関する状況報告書 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 6‐２ | 雇用保険受給期間延長通知書 ※雇用保険受給期間の延長手続き後、最初に傷病手当金を申請する際に、１度だけコピーを添付してください。 |
サンプル | – | – |
| 6‐３ | 給付記録等の照会にかかる同意書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 6‐4 | 健康保険加入歴記載表 | – | A4縦 | A4縦 |
| 7 | 療養費支給申請書 | 記入例 | A3横 | A3横 |
| 8 | 海外療養費支給申請書添付書類 (診療内容証明書・領収明細書・歯科診療内容証明書) |
– | A4縦 | A4縦 |
| 9 | 海外療養費支給申請書添付書類 (調査に関わる同意書) |
– | A4縦 | A4縦 |
| 10 | 出産手当金申請書 | 記入例 | A3横 注意事項 |
A3横 注意事項 |
| 11 | 出産育児一時金（付加金）申請書 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 12 | 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 13 | 健康保険出産費資金貸付申込書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 14 | 出産費用貸付申出にかかる同意文書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 15 | 埋葬料（費）（付加金）申請書 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 16 | 移送費支給申請書 | – | A3横 | A3横 |
| 17 | 健康保険一部負担金等 減額・免除・徴収猶予 申請書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 18 | 健康保険一部負担金等還付申請書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 19 | 健康保険関係証明書交付申請書（給付関係） | – | A4縦 | A4縦 |
| 20 | オンライン資格確認等に係るDV フラグ設定・解除申請書 | – | A4縦 | – |
| 21 | 第三者行為による傷病届 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 22 | 「第三者行為による傷病届」提出について | 注意事項 | – | – |
| 23 | 誓約書／念書兼同意書／事故発生状況報告書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 24 | 権利継承届兼誓約書 | – | A4縦 | A4縦 |
