適用・給付

適　用
　事業所
　　加入者関係
　　事業所関係
　特退・任継
　　特例退職被保険者
　　任意継続被保険者
　　特例退職被保険者・任意継続被保険者共通

適用・加入者に関する書式

	書式	記入例	A 印刷したものに記入するタイプ	B キーボード入力し印刷するタイプ
1	被保険者資格取得届	A4縦	A4縦	A4縦
2	資格確認書（再）交付申請書	A4縦	A4縦	A4縦
3	被保険者資格喪失届	A4縦	A4縦	A4縦
4	被扶養者（異動）届	A4横	A4横	A4横
5	被扶養者現況届	–	A4横	A4横
6	被扶養者　現況申立書（海外在住者）	–	A4横	A4横
7	マイナンバー（個人番号）届出書[追加分]	A4横	A4横	A4横
8	被保険者氏名変更（訂正）届	A4横	A4横	A4横
9	記載事項変更（訂正）届	A4横	A4横	A4横
10	被保険者区分変更届	–	A4縦	A4縦
11	介護保険適用除外該当・非該当届	A4横	A4横	A4横
12	資格情報のお知らせ再交付申請書	A4縦	A4縦	A4縦
13	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	A4縦	A4縦	A4縦
14	資格確認書被保険者証紛失・き損届	A4縦	A4縦	A4縦
15	被保険者賞与支払届	A4横	A4横	A4横
16	被保険者賞与支払届－総括表－	A4横	A4横	A4横
17	被保険者報酬月額変更届	A4縦	A4縦	A4縦
18	被保険者報酬月額算定基礎届	A4縦	A4縦	A4縦
19	被保険者報酬月額算定基礎届―総括表―	–	A4縦	A4縦
20	年間報酬の平均で算定することの申立書	–	A4縦	–
21	被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用）	–	A4縦	–
22	被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（定時決定用）	–	A4縦	–
23	産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届記入例（終了予定日より前に終了）記入例（出産日起算）記入例（出産日起算・予定日前）記入例（出産日起算・予定日後）	–	A4縦	A4縦
24	産前産後休業終了時報酬月額変更届	A4縦	A4縦	A4縦
25	育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届	A4縦	A4縦	A4縦
26	育児休業等終了時報酬月額変更届	A4縦	A4縦	A4縦
27	健康保険関係証明書交付申請書（適用関係）	A4縦	A4縦	A4縦
28	健康保険被扶養者調書	–	A4縦	–
29	無収入に関する現況届（被扶養者調書用）	–	A4縦	A4縦

適用・事業所に関する書式

	書式	記入例	A 印刷したものに記入するタイプ	B キーボード入力し印刷するタイプ
３０	事業所関係変更（訂正）届	A4横	A4横	A4横
31	適用事業所所在地・名称変更（訂正）届	A4縦(所在地変更) A4縦（名称変更）	A4縦	A4縦
32	特定適用事業所　該当/不該当届	–	A4縦	A4縦
33	適用事業所全喪届	A4縦	A4縦	A4縦
34	保険給付金等「健保口口座」金融機関・受領代理人（指定・変更）届	–	A4縦	A4縦
35	健康保険料口座振替依頼書	–	–	A4縦

特例退職被保険者に関する書式

	書式	記入例	A 印刷したものに記入するタイプ	B キーボード入力し印刷するタイプ
36	特例退職被保険者資格取得申請書	A4縦	A4横	A4縦
37	特退用念書	–	A4縦	A4縦
38	健康保険料預金口座振替申込書	–	–	A4縦
39	特例退職被保険者資格喪失申出書	A4縦	A4縦	A4縦

任意継続被保険者に関する書式

	書式	記入例	A 印刷したものに記入するタイプ	B キーボード入力し印刷するタイプ
40	健康保険任意継続被保険者資格取得申請書	A4縦	A4縦	A4縦
41	任継用念書	–	A4縦	A4縦
42	任意継続被保険者資格喪失申出書	A4縦	A4縦	A4縦

特例退職被保険者・任意継続被保険者に共通する書式

	書式	記入例	A 印刷したものに記入するタイプ	B キーボード入力し印刷するタイプ
43	資格確認書（再）交付申請書（任継・特退用）	A4縦	A4縦	A4縦
44	被扶養者（異動）届（任継・特退用）	A4横	A4横	A4横
45	被扶養者現況届（任継・特退用）	A4縦	A4縦	A4縦
46	記載事項変更（訂正）届（任継・特退用）	A4横	A4横	A4横
47	資格情報のお知らせ再交付申請書（任継・特退用）	A4縦	A4縦	A4縦
48	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	A4縦	A4縦	A4縦
49	被保険者証（紛失・き損）届（任継・特退用）	A4縦	A4縦	A4縦
50	健康保険被扶養者調書	–	A4縦	–
51	無収入に関する現況届（被扶養者調書用）【任継・特退用】	A4縦	A4縦	A4縦

出版企業年金基金　事務担当者の手続き「基金への届出事務」ページへ

給付・請求に関する書式

	書式	記入例	A 印刷したものに記入するタイプ	B キーボード入力し印刷するタイプ
52	健康保険限度額適用認定証交付申請書「限度額適用認定証」の申請にかかるフローチャート	記入例	A4縦	A4縦
53	健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (非課税者用) 「標準負担額減額認定証」の申請にかかるフローチャート	記入例	A4縦	A4縦
54	健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書（非課税者用）	記入例	A4縦	A4縦
55	健康保険特定疾病認定申請書「特定疾病療養受療証」の申請にかかるフローチャート	記入例	A4縦	A4縦
56	傷病手当金申請書 ※被保険者（申請者）・受領代理人記入用/事業主記入用/療養担当者記入用の全4枚を提出ください。 ※PDFに入力される場合は、PDFデータをデスクトップなどにダウンロードしてから入力ください。	記入例	A4縦	被保険者（申請者）・受領代理人記入用事業主記入用療養担当者記入用
57	傷病手当金申請に関する状況報告書	記入例	A4縦	A4縦
58	療養費支給申請書	記入例	A3横	A3横
59	海外療養費支給申請書添付書類 (診療内容証明書・領収明細書・歯科診療内容証明書)	–	A4縦	A4縦
60	海外療養費支給申請書添付書類 (調査に関わる同意書)	–	A4縦	A4縦
61	出産手当金申請書	記入例	A3横注意事項	A3横注意事項
62	出産育児一時金（付加金）申請書	記入例	A4縦	A4縦
63	出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	記入例	A4縦	A4縦
64	健康保険出産費資金貸付申込書	–	A4縦	A4縦
65	出産費用貸付申出にかかる同意文書	–	A4縦	A4縦
66	埋葬料（費）（付加金）申請書	記入例	A4縦	A4縦
67	移送費支給申請書	–	A3横	A3横
68	健康保険一部負担金等減額・免除・徴収猶予申請書	–	A4縦	A4縦
69	健康保険一部負担金等還付申請書	–	A4縦	A4縦
70	健康保険関係証明書交付申請書（給付関係）	–	A4縦	A4縦
7１	オンライン資格確認等に係るDV フラグ設定・解除申請書	–	A4縦	–
72	第三者行為による傷病届	記入例	A4縦	A4縦
73	「第三者行為による傷病届」提出について	注意事項	–	–
74	誓約書／念書兼同意書／事故発生状況報告書	–	A4縦	A4縦

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