適用・給付
- 用紙サイズの確認と用紙が裏紙ではないことを確認してください。
- 各種届出用紙（PDFファイル）をダウンロードすることができます。記入例を参考に、AファイルまたはBファイルのいずれかに記入してください。
- Aファイルは、印刷したものに記入するタイプです。
- Bファイルはキーボード入力により直接記入し、それを印刷するタイプです。Internet Explorer8以上のバージョンでご利用ください。
- 用紙のダウンロードには、AdobeR ReaderRが必要です。
PDFファイルに記入後、保存できない場合などは、最新のAdobe Readerをダウンロードしてください。
保険証・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 | A 印刷したものに 記入するタイプ |
B キーボード入力し 印刷するタイプ |
|---|---|---|---|
| 被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（定時決定用） | – | A4縦 | – |
| 被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用） | 記入例 | A4縦 | – |
| 年間報酬の平均で算定することの申立書 | – | A4縦 | – |
| 被保険者資格取得届 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| マイナンバー（個人番号）届出書[追加分] | – | A4横 | – |
| 被保険者資格喪失届 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 被保険者証記載事項変更（訂正）届 | 記入例 | A4横 | A4横 |
| 被保険者氏名変更（訂正）届 | 記入例 | A4横 | A4横 |
| 任意継続・特例退職被保険者証記載事項変更（訂正）届 | – | A4横 | A4横 |
| 被保険者証（紛失・き損）届・再交付申請書 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 被保険者証（紛失・き損）届・再交付申請書（任継・特退用） | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 被保険者証回収不能届 | 記入例 | A4横 | A4横 |
| 被扶養者（異動）届 | 記入例 | – | – |
| 無収入に関する現況届 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 無収入に関する現況届（任継・特退用） | – | A4縦 | A4縦 |
| 適用事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄内） | 記入例 | – | – |
| 適用事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄外） | 記入例 | – | – |
| 事業所関係変更（訂正）届 | 記入例 | – | – |
| 事業主現住所届 | 記入例 | – | – |
| 育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 被保険者報酬月額算定基礎届 | 記入例 | – | – |
| 被保険者報酬月額算定基礎届―総括表― | – | A4縦 | – |
| 被保険者報酬月額変更届 | 記入例 | – | – |
| 育児休業等終了時報酬月額変更届 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 被保険者賞与支払届総括表 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 被保険者賞与支払届 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入例 | – | – |
| 念書 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 【本部用】任意継続被保険者資格喪失申出書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 【支部用】任意継続被保険者資格喪失申出書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 特例退職被保険者資格取得申請書 | 記入例 | – | – |
| 念書 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 特例退職被保険者資格喪失申出書 | 注意事項 | A4縦 | A4縦 |
| 介護保険適用除外該当・非該当届 | 記入例 | – | – |
| 被保険者区分変更届 70歳以上被用者区分変更届 |
– | A4縦 | A4縦 |
| 特定適用事業所 該当/不該当届 | – | A4縦 | A4縦 |
| 健康保険被扶養者調書 | – | A4縦 | – |
| 無収入に関する現況届（被扶養者調書用） | – | A4縦 | A4縦 |
| 無収入に関する現況届（被扶養者調書用）【任継・特退用】 | – | A4縦 | A4縦 |
| 【厚生年金用】育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届、産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届、育児休業等終了時報酬月額変更届、産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 | A4縦 | ||
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 | A 印刷したものに 記入するタイプ |
B キーボード入力し 印刷するタイプ |
|---|---|---|---|
| 健康保険限度額適用認定申請書 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 療養費支給申請書 | 記入例 | A3横 | A3横 |
| 海外療養費支給申請書添付書類 (調査に関わる同意書) |
– | A4縦 | A4縦 |
| 海外療養費支給申請書添付書類 (診療内容証明書・領収明細書・歯科診療内容証明書) |
– | A4縦 | A4縦 |
| 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (非課税者用) |
記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書 （非課税者用） |
記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 移送費支給申請書 | 記入例 | A3横 | A3横 |
| 傷病手当金申請書 | 記入例 | A4縦 | A4縦（準備中） |
| 傷病手当金申請に関する状況報告書 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 出産手当金請求書 | 記入例 | A3横 | A3横 |
| 出産育児一時金（付加金）請求書 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 出産育児一時金（付加金）支給申請書（受取代理用） | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 埋葬料（費）付加金請求書 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 第三者行為による傷病届 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 「第三者行為による傷病届」提出について | 注意事項 | – | – |
| 誓約書／念書兼同意書／事故発生状況報告書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 健康保険出産費資金貸付申込書 | – | A4縦 | – |
| 出産費用貸付申出にかかる同意文書 | 記入例 | A4縦 | – |
| 健康保険一部負担金等 減額・免除・徴収猶予 申請書 | – | A4縦 | – |
| 健康保険一部負担金等還付申請書 | – | A4縦 | – |
| 健康保険関係証明書交付申請書 | – | A4縦 | – |
| 保険給付金等「健保口口座」金融機関・受領代理人（指定・変更）届 | 注意事項 記入例 |
A4縦 | A4縦 |
