適用・給付
適 用
事業所
加入者関係
事業所関係
特退・任継
特例退職被保険者
任意継続被保険者
特例退職被保険者・任意継続被保険者 共通
適用・加入者に関する書式
| 書式 | 記入例 | A 印刷したものに 記入するタイプ |
B キーボード入力し 印刷するタイプ |
|
|---|---|---|---|---|
| 1 | 被保険者資格取得届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 2 | 資格確認書（再）交付申請書 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 3 | 被保険者資格喪失届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 4 | 被扶養者（異動）届 | A4横 | A4横 | A4横 |
| 5 | 被扶養者現況届 | A4縦 | A4横 | A4横 |
| 6 | 被扶養者 現況申立書（海外在住者） | – | A4横 | A4横 |
| 7 | マイナンバー（個人番号）届出書[追加分] | A4横 | A4横 | A4横 |
| 8 | 被保険者氏名変更（訂正）届 | A4横 | A4横 | A4横 |
| 9 | 記載事項変更（訂正）届 | A4横 | A4横 | A4横 |
| 10 | 被保険者区分変更届 | – | A4縦 | A4縦 |
| 11 | 介護保険適用除外該当・非該当届 | A4横 | A4横 | A4横 |
| 12 | 資格情報のお知らせ再交付申請書 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 13 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 14 | 資格確認書被保険者証紛失・き損届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 15 | 被保険者賞与支払届 | A4横 | A4横 | A4横 |
| 16 | 被保険者賞与支払届－総括表－ | A4横 | A4横 | A4横 |
| 17 | 被保険者報酬月額変更届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 18 | 被保険者報酬月額算定基礎届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 19 | 被保険者報酬月額算定基礎届―総括表― | – | A4縦 | A4縦 |
| 20 | 年間報酬の平均で算定することの申立書 | – | A4縦 | – |
| 21 | 被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用） | – | A4縦 | – |
| 22 | 被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（定時決定用） | – | A4縦 | – |
| 23 |
産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 |
– | A4縦 | A4縦 |
| 24 | 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 25 | 育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 26 | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 27 | 健康保険関係証明書交付申請書（適用関係） | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 28 | 健康保険被扶養者調書 | – | A4縦 | – |
| 29 | 無収入に関する現況届（被扶養者調書用） | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
適用・事業所に関する書式
| 書式 | 記入例 | A 印刷したものに 記入するタイプ |
B キーボード入力し 印刷するタイプ |
|
|---|---|---|---|---|
| ３０ | 事業所関係変更（訂正）届 | A4横 | A4横 | A4横 |
| 31 | 適用事業所所在地・名称変更（訂正）届 | A4縦 | A4縦 | |
| 32 | 特定適用事業所 該当/不該当届 | – | A4縦 | A4縦 |
| 33 | 適用事業所全喪届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 34 | 保険給付金等「健保口口座」金融機関・受領代理人（指定・変更）届 | – | A4縦 | A4縦 |
| 35 | 健康保険料口座振替依頼書 | – | – | A4縦 |
特例退職被保険者に関する書式
| 書式 | 記入例 | A 印刷したものに 記入するタイプ |
B キーボード入力し 印刷するタイプ |
|
|---|---|---|---|---|
| 36 | 特例退職被保険者資格取得申請書 | A4縦 | A4横 | A4縦 |
| 37 | 特退用念書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 38 | 健康保険料預金口座振替申込書 | – | – | A4縦 |
| 39 | 特例退職被保険者資格喪失申出書 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
任意継続被保険者に関する書式
| 書式 | 記入例 | A 印刷したものに 記入するタイプ |
B キーボード入力し 印刷するタイプ |
|
|---|---|---|---|---|
| 40 | 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 41 | 任継用念書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 42 | 任意継続被保険者資格喪失申出書 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
特例退職被保険者・任意継続被保険者に共通する書式
| 書式 | 記入例 | A 印刷したものに 記入するタイプ |
B キーボード入力し 印刷するタイプ |
|
|---|---|---|---|---|
| 43 | 資格確認書（再）交付申請書（任継・特退用） | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 44 | 被扶養者（異動）届（任継・特退用） | A4横 | A4横 | A4横 |
| 45 | 被扶養者現況届（任継・特退用） | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 46 | 記載事項変更（訂正）届（任継・特退用） | A4横 | A4横 | A4横 |
| 47 | 資格情報のお知らせ再交付申請書（任継・特退用） | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 48 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 49 | 被保険者証（紛失・き損）届（任継・特退用） | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 50 | 健康保険被扶養者調書 | – | A4縦 | – |
| 51 | 無収入に関する現況届（被扶養者調書用）【任継・特退用】 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 | A 印刷したものに 記入するタイプ |
B キーボード入力し 印刷するタイプ |
|
|---|---|---|---|---|
| 52 | 健康保険限度額適用認定証交付申請書 「限度額適用認定証」の申請にかかるフローチャート |
記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 53 | 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (非課税者用) 「標準負担額減額認定証」の申請にかかるフローチャート |
記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 54 | 健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書 （非課税者用） |
記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 55 | 健康保険特定疾病認定申請書 「特定疾病療養受療証」の申請にかかるフローチャート |
記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 56 |
傷病手当金申請書 |
記入例 | A4縦 | 被保険者（申請者）・受領代理人記入用 事業主記入用 療養担当者記入用 |
| 57 | 傷病手当金申請に関する状況報告書 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 58 | 療養費支給申請書 | 記入例 | A3横 | A3横 |
| 59 | 海外療養費支給申請書添付書類 (診療内容証明書・領収明細書・歯科診療内容証明書) |
– | A4縦 | A4縦 |
| 60 | 海外療養費支給申請書添付書類 (調査に関わる同意書) |
– | A4縦 | A4縦 |
| 61 | 出産手当金申請書 | 記入例 | A3横 注意事項 |
A3横 注意事項 |
| 62 | 出産育児一時金（付加金）申請書 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 63 | 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 64 | 健康保険出産費資金貸付申込書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 65 | 出産費用貸付申出にかかる同意文書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 66 | 埋葬料（費）（付加金）申請書 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 67 | 移送費支給申請書 | – | A3横 | A3横 |
| 68 | 健康保険一部負担金等 減額・免除・徴収猶予 申請書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 69 | 健康保険一部負担金等還付申請書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 70 | 健康保険関係証明書交付申請書（給付関係） | – | A4縦 | A4縦 |
| 7１ | オンライン資格確認等に係るDV フラグ設定・解除申請書 | – | A4縦 | – |
| 72 | 第三者行為による傷病届 | 記入例 | A4縦 | A4縦 |
| 73 | 「第三者行為による傷病届」提出について | 注意事項 | – | – |
| 74 | 誓約書／念書兼同意書／事故発生状況報告書 | – | A4縦 | A4縦 |
