適用
適 用
事業所
1. 加入者関係
2. 事業所関係
特退・任継
3. 特例退職被保険者
4. 任意継続被保険者
5. 特例退職被保険者・任意継続被保険者 共通
1. 適用・加入者に関する書式
| 書式 | 記入例 | A 印刷したものに 記入するタイプ |
B キーボード入力し 印刷するタイプ |
|
|---|---|---|---|---|
| 1-1 | 被保険者資格取得届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 1-2 | 資格確認書（再）交付申請書 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 1-3 | 被保険者資格喪失届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 1-4 | 被扶養者（異動）届 | A4横 | A4横 | A4横 |
| 1-5 | 被扶養者現況届 | A4縦 | A4横 | A4横 |
| 1-6 | 被扶養者 現況申立書（海外在住者） | – | A4横 | A4横 |
| 1-7 | マイナンバー（個人番号）届出書[追加分] | A4横 | A4横 | A4横 |
| 1-8 | 被保険者氏名変更（訂正）届 | A4横 | A4横 | A4横 |
| 1-9 | 記載事項変更（訂正）届 | A4横 | A4横 | A4横 |
| 1-10 | 被保険者区分変更届 | – | A4縦 | A4縦 |
| 1-11 | 介護保険適用除外該当・非該当届 | A4横 | A4横 | A4横 |
| 1-12 | 資格情報のお知らせ再交付申請書 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 1-13 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 1-14 | 資格確認書被保険者証紛失・き損届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 1-15 | 資格確認書紛失届（退職又は扶養削除後） | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 1-16 | 被保険者賞与支払届 | A4横 | A4横 | A4横 |
| 1-17 | 被保険者賞与支払届－総括表－ | A4横 | A4横 | A4横 |
| 1-18 | 被保険者報酬月額変更届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 1-19 | 被保険者報酬月額算定基礎届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 1-20 | 被保険者報酬月額算定基礎届―総括表― | – | A4縦 | A4縦 |
| 1-21 | 年間報酬の平均で算定することの申立書 | – | A4縦 | – |
| 1-22 | 被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用） | – | A4縦 | – |
| 1-23 | 被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（定時決定用） | – | A4縦 | – |
| 1-24 |
産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 |
– | A4縦 | A4縦 |
| 1-25 | 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 1-26 | 育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 1-27 | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 1-28 | 健康保険関係証明書交付申請書（適用関係） | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 1-29 | 健康保険被扶養者調書 | – | A4縦 | – |
| 1-30 | 無収入に関する現況届（被扶養者調書用） | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
2. 適用・事業所に関する書式
| 書式 | 記入例 | A 印刷したものに 記入するタイプ |
B キーボード入力し 印刷するタイプ |
|
|---|---|---|---|---|
| 2-1 | 事業所関係変更（訂正）届 | A4横 | A4横 | A4横 |
| 2-2 | 適用事業所所在地・名称変更（訂正）届 | A4縦 | A4縦 | |
| 2-3 | 特定適用事業所 該当/不該当届 | – | A4縦 | A4縦 |
| 2-4 | 適用事業所全喪届 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 2-5 | 保険給付金等「健保口口座」金融機関・受領代理人（指定・変更）届 | – | A4縦 | A4縦 |
| 2-6 | 健康保険料口座振替依頼書 | – | – | A4縦 |
3. 特例退職被保険者に関する書式
| 書式 | 記入例 | A 印刷したものに 記入するタイプ |
B キーボード入力し 印刷するタイプ |
|
|---|---|---|---|---|
| 3-1 | 特例退職被保険者資格取得申請書 | A4縦 | A4横 | A4縦 |
| 3-2 | 特退用念書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 3-3 | 健康保険料預金口座振替申込書 | – | – | A4縦 |
| 3-4 | 特例退職被保険者資格喪失申出書 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
4. 任意継続被保険者に関する書式
| 書式 | 記入例 | A 印刷したものに 記入するタイプ |
B キーボード入力し 印刷するタイプ |
|
|---|---|---|---|---|
| 4-1 | 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 4-2 | 任継用念書 | – | A4縦 | A4縦 |
| 4-3 | 任意継続被保険者資格喪失申出書 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
5. 特例退職被保険者・任意継続被保険者に共通する書式
| 書式 | 記入例 | A 印刷したものに 記入するタイプ |
B キーボード入力し 印刷するタイプ |
|
|---|---|---|---|---|
| 5-1 | 資格確認書（再）交付申請書（任継・特退用） | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 5-2 | 被扶養者（異動）届（任継・特退用） | A4横 | A4横 | A4横 |
| 5-3 | 被扶養者現況届（任継・特退用） | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 5-4 | 記載事項変更（訂正）届（任継・特退用） | A4横 | A4横 | A4横 |
| 5-5 | 資格情報のお知らせ再交付申請書（任継・特退用） | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 5-6 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 5-7 | 資格確認書（紛失・き損）届（任継・特退用） | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
| 5-8 | 健康保険被扶養者調書 | – | A4縦 | – |
| 5-9 | 無収入に関する現況届（被扶養者調書用）【任継・特退用】 | A4縦 | A4縦 | A4縦 |
